Problem och metoder vid upptäckt av drogmissbruk


2007-04-25. Av Jonas Hartelius, vetenskaplig rådgivare, Svenska Carnegie Institutet.

Anförande vid 36:e Carnegieseminariet ”Att upptäcka missbruk i tid”, å Riksdagshuset,
Stockholm, den 25 april 2007.

Isbergsfenomen och kartläggningsproblem

Frågan om att tillåta ofrivilliga drogtester på underåriga har varit aktuell i årtionden. Vid ett besök i Skolhagenskolan i Täby 1980 sade dåvarande socialministern Karin Söder ( c ) att hon kunde tänka sig att man kunde använda Föräldrabalken för att låta föräldrar och vårdnadshavare besluta om sådana tester. Under åren har JO i ett antal avgöranden stakat ut gränserna för tillåtet testande. Praxis varierar dock med attityden hos enskilda skolledare, skolsköterskor och annan personal i första linjen.

Ett grundläggande problem då det gäller frågan om drogtester på underåriga är att olika principer står mot varandra. Sverige har som narkotikapolitisk målsättning att skapa ett narkotikafritt samhälle, vilket definieras som ett samhälle fritt från missbruk av narkotika. Stöd för den målsättningen finns i FN:s narkotikakonventioner och FN:s barnkonvention (art. 33). För att kunna förverkliga detta mål, måste samhället då kunna ingripa även mot missbruk av narkotika bland unga. Mot detta står integritetshänsyn (bl.a. RF 2:6), som med dagens tolkningar sätter snäva gränser för påtvingade under‐sökningar. Frågan om balansen mellan dessa intressen är ofullständigt analyserad. Med den aviserade utredningen har regeringen markerat att man åtminstone är beredd att se över balansen mellan dessa intressen.

En allmän erfarenhet vid alla slag av socialmedicinska och sociala problem är att endast en liten del är direkt synliga eller lätta att spåra. Erfarenheten brukar kallas ”isbergsfenomenet” (Inghe, 1973). Inom narkotikaområdet betyder det att stora delar av det aktuella missbruket pågår utan att rapporteras.

Psykologiska och administrativa hämningar gör det många gånger svårt för ansva‐riga personer att acceptera att det förekommer missbruk inom eller kring den egna verksamheten. ”Inte hos oss” är den vanligaste reaktionen, som gör att tidiga och ibland även tydliga tecken på missbruk missuppfattas eller förträngs.

För missbrukarnas del finns den direkta parallellen att de länge förnekar eller t.o.m. aktivt döljer sitt missbruk. Manipulationerna och dimridåerna kan bli avancerade.
De tidiga tecknen på missbruk, t.ex. trötthet vid cannabismissbruk, kan vara vaga och svårtolkade. Vad som kunde ha blivit en larmsignal kanske tolkas som vanliga pubertetsreaktioner.
Centrala yrkesgrupper, som läkare och socialarbetare, har ofta bristande kompetens i diagnostik av drogmissbruk.
Praxis för drogtester och andra undersökningar varierar kraftigt mellan kommuner.
SCI, Jonas Hartelius 2007‐04‐25 ANF 3/07 2 (5)

Tillsammans gör omständigheter av ovanstående slag att det snarare är regel än undantag att unga människors missbruk av narkotika och andra droger får fortgå länge utan upptäckt och åtgärd.
För att ett missbruk skall upptäckas fordras i allmänhet att det blir övertydligt i form av störningar och skador, allt från akuta förvirringsreaktioner (snedtändningar) eller förgiftningar till brott eller svaga skolprestationer. I många fall upptäcks missbruket först i samband med exempelvis ett polisingripande.

Konsekvenser av sen upptäckt

Genom att unga människors missbruk inte upptäcks i tid tillåts det att fortgå länge. I en studie av Lindberg (1981) visades att det tog i allmänhet två år från missbruksdebut till dess att någon vuxen upptäckte missbruket. Sedan tog det ytterligare två år innan något ingripande kom till stånd.

Under tiden hinner den unga missbrukaren komma flera steg in i en drogkarriär, utveckla ett beroende, anlägga en avvikande livsstil, hamna i kriminalitet osv. Detta kan vara förödande för hans eller hennes fortsatta livsutveckling.

Ett fortgående missbruk får allvarliga konsekvenser för skolgång, hälsa och familje‐relationer. Brott, strul osv. blir en del av vardagen.
Under de två första åren av missbruk sker nästan hela spridningen av missbruksbeteendet till andra (Brown o.a., 1976). Så även om narkomanvården skulle vara hundraprocentigt effektiv vid den första frivilliga behandlingskontakten skulle den aldrig hinna ikapp spridningen av missbruksbeteendet.

Under 1990‐talet var nyrekryteringen till s.k. tungt missbruk (injektionsmissbruk, dagligt missbruk eller så gott som dagligt missbruk av narkotika) omkring 2 000 fall per år. Det betyder en nyteckning av framtida vårdkostnader för den fortsatta missbruks‐karriären på miljarder kronor varje år.

Nyrekryteringen av missbrukare underhåller även en global drogkultur. Även om de enskilda missbrukarna inledningsvis inte köper droger för så stora belopp vid varje enskilt tillfälle kommer de genom sitt stora antal att svara för en betydande del av marknadens omsättning (fenomenet kallas ”den långa svansens ekonomi”).

Narkotikamissbrukarna svarar också för ett betydande tillskott till den illegala narkotikaekonomin och till finansieringen av terrorism. Veterligen finns inga beräk‐ningar, men det totala nettobidraget uppgår för svensk del troligen till miljoner kronor per år.

Sammantaget gör dylika faktorer att den sena upptäckten av unga människors missbruk leder till att detta fortsätter att utvecklas så att missbruket till slut hotar deras liv, hälsa och utveckling men även centrala värden i samhället.

Möjligheter och metoder för att upptäcka drogmissbruk

I det praktiska arbetet att upptäcka (diagnostisera) missbruk i olika stadier kan man använda en rad metoder.
SCI, Jonas Hartelius 2007‐04‐25 ANF 3/07 3 (5)

Observationer av olovlig hantering, missbruksbeteende, påverkan m.m. ger direkt bevis för att missbruk pågår. De kräver dock god kunskap och betydande vaksamhet samt närvaro på plats, t.ex. under en musikfest, för att ge resultat.
Förhör med missbrukare och andra kan – om de sköts rätt – ofta ge detaljerade upplysningar om pågående missbruk. De kräver dock någon form av saklig grund, t.ex. iakttagelse av ett problem som kan ha samband med missbruk, för att kunna initieras.

Uppmärksamhet på ändringar över tid i livsstil, umgänge, kroppslig och psykisk hälsa, skolprestationer, attityder osv. kan ge indikationer på att missbruk är på gång. Många gånger torde sådana tecken bortförklaras som pubertetsproblem.
Kontaktspårning i missbruksmiljön används sällan. Men den kan vara värdefull för att fånga upp andra som just är i en tidig fas av en missbrukarkarriär. Metoden bygger på att missbrukare har en benägenhet att dra in kamrater i missbruksbeteendet – det som Nils Bejerot kallade missbrukets ”smittsamhet”.

Kroppsbesiktning innebär undersökning av kroppen och vissa förändringar i reak‐tioner under drogpåverkan. En strukturerad form finns i den amerikanska ”drogtecken och symtom”‐modellen, som även svensk polis använder sedan 1990‐talet. Kompetent utförd kan det ge tydliga besked om aktuell drogpåverkan, men den kräver i praktiken lagstöd för att kunna användas.
Läkarundersökning sker på liknande sätt som kroppsbesiktning men kan dessutom fånga upp mer långsiktiga störningar eller skador, allt från infektioner till personlig‐hetsförändringar. Många specifika störningar och skador är ofta nära förknippade med vissa typer av drogmissbruk.

Analys av beslag, pipor, andra attiraljer m.m. kan påvisa olika droger (eller spår av droger) och indikerar då att någon form av olovlig hantering har skett.
Biokemisk provtagning innebär att man tar kroppsvätskor (vanligast urin, mer sällan blod, i enstaka fall andra) eller kroppsmaterial (t.ex. hårprov) för att undersöka före‐komst av droger eller omsättningsprodukter (metaboliter). De kan administreras i stor skala och har numera en betydande teknisk säkerhet.

Biokemisk provtagning

För att ett prov för biokemisk analys skall påvisa en drog eller dess metaboliter i avsikt att styrka missbruk måste det tas och analyseras på rätt sätt.
Identiteten måste vara säkerställd och provet hanteras så att förväxling inte kan ske.

Tiden måste omfatta den fas då drogen eller dess metaboliter finns i kroppen. För de flesta narkotika är detta ett eller några dygn efter intag. För cannabis kan tiden vara upp till 30 dagar.
Proceduren för tagande av provet måste omfatta skydd mot manipulationer.

Analysen måste ske enligt en tillförlitlig metod. Vanligtvis krävs certifiering av laboratoriet för att provet skall ha rättsligt värde.
Provsvaret måste bedömas korrekt. En del medicinering kan påverka resultatet och måste därför tas med i bedömningen. Vid undersökningar i arbetslivet anlitas vanligt‐vis en särskilt utbildad läkare (”Medical Review Officer”, MRO), som får ta ställning till faktorer som kan påverka bedömningen av testresultatet.
SCI, Jonas Hartelius 2007‐04‐25 ANF 3/07 4 (5)
Rätt återkoppling och rätt åtgärd fordras för att ett provsvar skall ha någon betydelse. Här fordras ofta betydande kunskap om alla de ursäkter och manipulationer som missbrukare kan använda för att bortförklara ett positivt testsvar.

Praktiska problem

Vid genomförande av undersökningar i stor skala för att upptäcka drogmissbruk uppkommer en rad praktiska problem.
Sensitivitet är förmågan att fånga upp de verkliga fallen. Låg sensitivitet innebär att många fall passerar utan att upptäckas, vilket ger dålig trovärdighet åt systemet. Speci‐ficitet är förmågan att utesluta falsklarm. Låg specificitet skapar rättssäkerhetsproblem. Ofta använder man därför en andra, mer förfinad metod för att bekräfta de positiva svaren från masstestning. För att testsystemen inte skall förlora trovärdighet måste både sensitivitet och specificitet vara höga.
Masstester kräver stora resurser och bör därför reserveras för de sektorer eller situationer då de är klart motiverade.

Misstankebaserade undersökningar, som uppföljning av tips, fallspårning osv. kräver hög kompetens och lång tid. De kan dock ge mycket stor ”fångst” i form av stort antal tidigare okända fall.
En ”kokboks”‐attityd till tecken och symptom med förenklade checklistor har under senare år fått spridning genom förenklad utbildning. De har ofta en mekanisk syn på diagnostik och kan leda till att hela systemet får sämre rykte.
Certifierade metoder, t.ex. laboratorietester, för att spåra missbruk gäller endast specificerade droger i ett specificerat testbatteri (en viss ”palett”). Ofta fångar man upp de vanligaste drogerna, men många missbrukare söker systematiskt i den moderna drogkulturen efter nya rusgivande substanser som inte kan spåras med de vanligaste testpaketen.

För att få en säker bild av att en ung människa håller på med missbruk – och omfatt‐ningen av detta – krävs i många fall ett aktivt pusselläggande med enskilda observa‐tioner m.m. Steget från misstanke till bekräftande kan kräva många mellansteg.

Krav på en tidsenlig lag

När nu frågan om drogtester på underåriga skall utredas bör man göra det grundligt och med syfte att lösa frågan en gång för alla så att den nya lagen blir ändamålsenlig för att tidigt fånga upp unga människors missbruk av narkotika och andra droger. För att bredda debatten skall här anges grundläggande krav på en tidsenlig lag.
Bestämmelserna om undersökning av drogmissbruk hos underåriga:

  1. måste samlas i en särskild lag, bl.a. av pedagogiska skäl (bestämmelserna skall vara lätta att hitta i lagboken),
  2. måste gälla alla slag av missbruksmedel: alkohol, narkotika, läkemedel som inte ordinerats av läkare, flyktiga lösningsmedel (”sniffningsmedel”), dopningsmedel, hälsofarliga varor samt medel med uppenbart narkotikalik verkan (s.k. ”designer drugs”), SCI, Jonas Hartelius 2007‐04‐25 ANF 3/07 5 (5)
  3. måste tillåta flera slag av testmetoder (ögonundersökningar, kroppsvätskor, hår‐prov m.m.),
  4. måste medge tester redan vid låg grad av misstanke, t.ex. genom tydliga indika‐tioner, såsom försämrade skolprestationer eller tydliga symptom på missbruk,
  5. måste tillåta snabba beslut och snabb undersökning (med hänsyn till de korta metaboliseringstiderna för många droger),
  6. måste medge tester oberoende av samtycke från elev eller vårdnadshavare för elever i den obligatoriska skolan,
  7. måste medge upprepade tester som ett led i behandling och kontroll,
  8. måste specificera certifiering av rutiner etc. och kompetens för sakkunnig tolkning,
  9. måste ge möjligheter till sekretessgenombrott så att föräldrar eller vårdnadshavare informeras om resultatet av drogtestet eller vägran att medverka, samt
  10. måste medge generella tester vid omfattande missbruk på en skola etc.

Farligt att ”vänta och se”
De senaste årtiondena har arbetet med att upptäcka missbruk av narkotika eller andra droger hos unga människor präglats av en officiell attityd av att ”vänta och se” (Lord Asquiths uttryck, 1910). Samtidigt har vi varje år kunnat se hur unga människor går över från ett experimentellt missbruk till ett omfattande missbruk. ”Vänta och se” kan inte längre vara huvudinställningen. I stället måste mottot vara ”Tidig upptäckt – tidigt ingripande”.
Med tanke på de stora värden som står på spel i varje enskilt fall av fortskridande missbruk är det angeläget att den nya lagstiftningen kommer att präglas av ändamåls‐enlighet. Jag hoppas att riksdagen, när frågan längre fram kommer till beslut, skall medverka till detta.

Litteratur (urval)

Brown m.fl. (1976): The Spread of Addiction – The Role of the Average Addict, Am. J. Drug Alcohol Abuse, 3(4), pp. 521 – 528.
Inghe G (1973): Socialmedicin, Esselte Studium.
Jadestig T, Hartelius J (2006): Dags att införa särskild lag om drogtester, Anhörig, nr 4.
Lindberg O (1981): Omhändertagen ungdom, Alkohol & Narkotika, nr 1.
Narkotika, dopningsmedel och hälsofarliga varor (2007), uppl. 9.1, utg. av Svenska Carnegie Institutet och Svenska Narkotikapolisföreningen, Göteborg: Mediahuset.

e-post: hartelius@carnegieinst.se