Narkotikaepidemier III: Motåtgärder


Av Jonas Hartelius
SNPF Nummer 3, 2004

Narkotikaepidemierna har ställt de västerländska rätts- och välfärdssamhällena inför svåra utmaningar. Insatserna har hittills gett svaga resultat. Men det finns trovärdiga åtgärdsprogram, bl.a. ett som Nils Bejerot lanserade redan 1968.

En av de första att inse faran med det tilltagande missbruket av narkotika och liknande ämnen under 1900-talet var den tyske farmakologen Louis Lewin. I boken Phantastica (1931) varnade han för att ”… om missbruket av narkotiska ämnen fortsätter att öka i samma takt som under de senaste femtio åren skulle det utgöra en katastrof som i sina följder på ett eller annat sätt skulle angå var och en av oss.”

På bara några årtionden blev emellertid massmissbruk av narkotika och andra droger verkligen ett första rangens samhällsproblem, samtidigt som grundläggande problemanalyser och sammanhållna åtgärdsprogram länge saknades.

 

Kontroversiell jämförelse
När forskaren Nils Bejerot vid mitten av 1960-talet började beskriva ungdomsnarkomanierna som en modern ”epidemi” blev kontroversen het. Men begreppet ”epidemi” syftar i modern medicinsk terminologi bara på en ansamling av fall i tid och rum och har inget att göra med bakterier eller liknande (för begreppsanalys, se t.ex. Bejerot, 1975, s. 29). Begreppet ”mentala epidemier” eller ”moraliska epidemier” har använts länge i den internationella litteraturen (se t.ex. Mackay, 1841). I 1981 års översättning av Nya Testamentet sade Tertullus i sin anklagelse mot Paulus inför ståthållaren Felix att Paulus är ”en smitthärd som sprider oro bland judarna…” (Apg. 24:5). Hedegård (1964) använde i sin översättning ”en pesthärd”.

Narkomanvårdskommittén (SOU 1967:25, s. 162), som begagnade begreppet ”läkemedelsmissbruk” för det som idag kallas ”narkotikamissbruk”, sade i fråga om ”analogin epidemi – läkemedelsmissbruk” att den ”haft ett berättigande främst vid beskrivningen av missbrukets uppkomst och dynamik; såvitt gäller de olika motåtgärderna ger analogin i och för sig ingen vägledning.” Kommittén lade inte heller fram några förslag som var specifikt riktade mot spridningen av missbruksbeteendet. Senare skulle dock kommittén använda Bejerots indelning av narkomanier efter uppkomstsätt för att beskriva och skatta antalet i de olika grupperna. (SOU 1969:52, s. 143).
De enda som dragit användbara slutsatser av Bejerots analys eller av liknande observationer om den psykosociala smittsamheten hos idéer och beteenden är grupper som kan tjäna pengar på spridningsmekanismen. Narkotikaprofitörer vet att de inte behöver göra reklam för sina varor, eftersom missbrukarna sköter all kundrekrytering. Moderna marknadsförare har lärt sig att utnyttja de naturliga spridningsvägarna för beteenden. Numera fokuserar man (se t.ex. Gladwell, 2000, Lewis & Bridger, 2000; Tischler, 2004) på spridning ”mun till mun” eller på ”surr” (eng. ” buzz”) på stan, dvs. kundernas spontana goda omdömen om modesaker och kraftfulla uppmaningar att pröva dessa. Detta står i kontrast till ”överdrift” (eng. ”hype”) i företagsstyrd reklam. För att komma runt unga människors motvilja mot uppenbar reklampåverkan söker moderna PR-byråer skapa förmånligt ”surr” kring de egna lanseringarna genom spridning från person till person. När surret sprids genom personlig kontakt blir det mycket effektivare än all propaganda och reklam.
Däremot har de flesta länders myndigheter med ansvar för t.ex. folkhälsa eller socialtjänst knappast alls tillägnat sig de möjligheter som epidemiteorin öppnar då det gäller att förebygga och hejda massmissbruk av narkotika.

För Bejerot, som hade studerat epidemiologi vid London School of Hygiene, var det viktigt att markera spridningsbenägenheten hos ungdomsnarkomanin som en avgörande faktor. Jämställandet med en epidemi gav honom en modell för åtgärder mot massmissbruk av narkotika som nått en sådan omfattning att det inte längre kunde bli fråga om bara vårdinsatser för enskilda missbrukare. Han noterade i boken Narkotikafrågan och samhället (1968, s. 455, kurs. orig.) att dittillsvarande behandlingsmetoder visat sig föga framgångsrika och att prognosen för den enskilda missbrukarna var allvarlig. Hans slutsats blev att ”Den kliniska epidemiologin lär oss att bekämpningsmetodiken i en sådan situation måste inriktas på prevention och tidig och radikal behandling”.
Bejerots fempunktsprogram
Bejerot (1968, s. 454 ff.) fullföljde beskrivningen av ungdomsnarkomani som en epidemi genom att föreslå ett ”epidemiologiskt handlingsprogram för narkomanibekämpning” i fem steg:
1. Angrepp mot själva agens (de sjukdomsframkallande orsakerna), dvs. drogerna. De måste elimineras (dvs. vissa droger tas bort helt och hållet från medicinsk hantering) eller åtminstone försvagas (dvs. ersättas av andra som är mindre beroendeframkallande).
2. Kontroll av spridningsvägarna för agens, t.ex. genom skärpt kontroll av medicinsk hantering samt tull- och polisinsatser för att hejda smuggling och langning. Det handlar om att blockera illegal produktion, import och försäljning samt att uppnå fungerande kontroll över legala förskrivningar av beroendeframkallande läkemedel.
3. Preventiva insatser riktade mot riskutsatta och mottagliga grupper, bl.a. information.
4. Behandling av de redan drabbade. Här noterade Bejerot att effektiv narkomanvård kräver långvarig personlighetsutvecklande behandling i drogfri miljö. Dessutom efterlyste han möjligheter till tvång för att behandlingen skulle kunna genomföras på ett meningsfullt sätt.
5. Isolering och långtidsvård av de höggradigt smittsamma, dvs. de som sprider sitt missbruksbeteende till andra. Detta skulle ske i analogi med insatserna mot klassiska smittsamma sjukdomar.

Fokus på enskildt missbruk
Bejerots hela program fokuserade på det enskilda missbruket. I en av sina sista översikter angav han ett sammanfattande kriterium för att värdera olika insatser mot epidemiskt narkotikamissbruk (i Bejerot & Hartelius, 1988, s. 38):
”Den avgörande faktorn för framgång är att eliminera möjligheterna för missbrukaren att fortsätta sitt missbruksbeteende med få eller inga konsekvenser. Ändamålsenligheten hos en enstaka åtgärd riktad mot narkotikamissbruk kan uppskattas genom att utröna om den påverkar missbruksbeteendet hos de enskilda missbrukarna och rekryteringen av nya missbrukare på orten. Om åtgärden medför detta kan den vara verkningsfull; om den inte gör det är den troligen av ringa praktiskt värde.”
Författaren Williams Burroughs, som höll på med heroinmissbruk i femton år, noterade i boken Naked Lunch (1951, sv. övers. Den nakna lunchen, 1978, s. 31 kurs. orig.) att man måste börja nerifrån med missbrukarna för att stoppa narkotikahandeln (junk = heroin):
”Om man vill förändra en pyramid av tal i serierelation, ändrar eller avlägsnar man det understa talet. Om vi vill utplåna junkpyramiden, måste vi börja med pyramidens bas: Narkomanen På Gatan, och sluta upp med att donquijotiskt sikta på de så kallade ”toppmännen”, som alla kan ersättas. Narkomanen på gatan som måste ha junk för att leva är den enda oersättliga faktorn i junkekvationen. När det inte längre finns några narkomaner som kan köpa junk kommer det inte heller att finnas någon handel med junk. Så länge det finns knarkbehov kommer någon att betjäna det.”
Även den amerikanske federale narkotikapolisen Michael Levine (1991) har pekat på betydelsen av att ingripa mot missbrukarna (”den svagaste länken”) för att slå ut marknadens efterfrågan och därmed langarnas profiter. Han har också utvecklat praktiska modeller för att forma grannskap som är ogästvänliga för narkotikamissbruk.
Bejerots åtgärdsprogram har fullföljts endast i delar och under begränsade tider. Eliminering av agens har gjorts bl.a. i fråga om fenmetrazin och i de flesta länder även om heroin. Däremot har det varit svårt att få till stånd förbud mot medicinsk användning av t.ex. flunitrazepam (Rohypnol® m.fl.), eftersom det uppfattas som ett tekniskt handelshinder. Kontrollen över spridningsvägarna är bristfällig. Tvångsvård förekommer i praktiken knappas alls och endast som akutinsats för att hindra dödsfall, inte för att hejda spridningen.

Framgångsrika exempel
Även om Bejerots program aldrig tillämpats fullt ut i västerlandet finns det en rad exempel på att hans idéer eller liknande strategier varit framgångsrika när de väl prövats. I Folkrepubliken Kina förekom efter revolutionen 1949 opiumrökning bland tiotals miljoner medborgare. Det var resultat av en epidemi som börjat på 1800-talet och underblåsts av bl.a. brittisk opiumhandel.

Missbruket hade till slut blivit endemiskt. Genom en omfattande kampanj (1951 – 1953) mot detta ”imperialismens gissel” eliminerades opiumrökningen. Viktiga insatser var bl.a. minskning av opiumodlingen till endast den omfattning som var medicinskt nödvändig (eliminering och kontroll av agens), kraftfull opinionsbildning mot opiumrökningen (preventiva insatser) och vård samt i sista hand tvångsläger för opiummissbrukarna (behandling resp. isolering). (Se t.ex. Lowinger, 1977)

Japan hade efter krigsslutet ett omfattande missbruk av metamfetamin, med uppskattningsvis 600.000 injektionsmissbrukare och totalt 2.000.000 tablettmissbrukare. Åren 1954 – 1958 genomfördes – delvis efter kinesisk förebild – en stor poliskampanj mot narkotikabrottslighet på alla nivåer. Missbruket upphörde helt. I Japan räckte det med att polisen ingrep mot omkring 10 procent av injektionsmissbrukarna för att de övriga skulle upphöra med sitt missbruk. Det visade att ingripandena kunde ha en mycket stor allmänpreventiv effekt. (Brill & Hirose, 1969; Bejerot, 1972)
I Sverige startade Rikspolisstyrelsen på personligt initiativ av dåvarande rikspolischefen Carl G. Persson i januari 1969 en landsomfattande ”polisoffensiv” mot narkotikabrottslighet. För första gången minskade både nyrekrytering och aktivt missbruk, vilket Bejerot kunde visa med sin stickmärkesundersökning. I en kommentar till den svenska polisens framgångar skrev Bejerot (1972, s. 170 kurs. orig.) att ”Den svenska polisen var … en halv gång till så effektiv som den japanska under offensiven mot den illegala narkotikatrafiken.” Däremot fullföljdes den svenska offensiven inte lika länge eller lika konsekvent som den japanska. Men den visade att det går att tränga tillbaka massmissbruk av narkotika genom att ingripa mot det enskilda missbruket. Under senare år har svensk narkotikapolis genomfört samlade aktioner mot det lokala narkotikamissbruket i bl.a. Arboga (1986), Stockholm (Sergels Torg, 1996) och Östergötland (1999). Erfarenheterna har varit likartade: det ger effekt att ingripa mot det enskilda missbruket, men andra myndigheter, främst socialtjänsten, följer sällan upp detta med insatser för rådgivning, vård eller omhändertagande av alla de missbrukare som uppdagas.

Vid alla dessa insatser har polisen eller liknande organ haft en avgörande betydelse för att stoppa både narkotikamissbruk och narkotikabrott.

Narkotikapolisarbetets betydelse
Narkotikapolisen kan göra sju viktiga insatser i samhällets kamp mot narkotikan (Hartelius, 1992, s. 54 ff.).
1. Polisen upprätthåller lagen. Därmed är polisen den yttersta garanten för de internationella konventionernas och de svenska lagarnas bestämmelser om kontroll av narkotika.
2. Polisen bekämpar den illegala narkotikahandeln på alla nivåer. Polisen förhindrar därmed att narkotikan kommer i orätta händer och kan vålla skada. Detta är viktigt även för att förhindra andra brott som har samband med narkotikamissbruk.
3. Polisen kan kartlägga och följa narkotikamissbrukets fulla omfattning i detalj. Undersökningar av Bejerot och många andra har visat att polisen kommer i kontakt med långt fler narkotikamissbrukare än någon annan rapporteringskälla. Erfarenhetsmässigt får polisen kännedom om förändringar i narkotikaläget ett eller två år före andra myndigheter.
4. Polisen kan hejda narkotikaepidemins utbredning. Detta är en av de snabbast märkbara verkningarna av polisens störningsaktioner mot gatumarknaden och i missbruksmiljön.
5. Polisen kan bromsa och ibland även stoppa de enskilda missbrukarnas brotts- och drogutveckling. Ett polisingripande med följande anhållande och häktning kan t.o.m. göra att en missbrukare för första gången på månader eller kvartal håller sig drogfri en tid. Även genom tillfälliga omhändertaganden enligt lagen om vård av missbrukare (LVM) kan ett fortgående missbruk avbrytas.
6. Polisen utför genom sin narkotikainformation ett viktigt förebyggande arbete. Informationen om allt från lagar till risker bidrar till att motverka drogpropagandan, öka medvetandet och ge stöd åt avståndstagandet.

7. Polisen samlar genom sina erfarenheter viktig kunskap om narkotikamissbrukets och narkotikabrottslighetens allvarliga verkningar på vårt samhälle. Den är en rik källa för bl.a. journalister och forskare.

Sett ur Bejerots perspektiv på missbruksepidemierna är dessa sju polisinsatser helt avgörande för utvecklingen. Bejerot delade också till stor del narkotikapolisens uppfattning om problemet, eftersom han i sin polisläkarroll såg samma allvarliga konsekvenser av narkotikamissbruk och narkotikabrottslighet.
Feghet och fantasilöshet
Vad är det då som hindrar ett fullständigt tillämpande av Bejerots fempunktsprogram? I sista hand är det bristen på narkotikapolitiskt ledarskap.

När det gäller att bemöta svårbestämbara hot som inte passar i byråkratiska rutiner spelar enligt framtidsforskaren Arthur C. Clarke (1984) två psykologiska faktorer in: ”feghet” (eng. ”failure of nerve”) resp. ”fantasilöshet” (eng. ”failure of imagination”). I det första fallet orkar eller vågar man inte dra de nödvändiga slutsatserna av de premisser man ställer upp. Man bryr sig t.ex. inte om att räkna fram gjorda iakttagelser om ett ökande missbruk. Lika lite erkänner man behovet av ingripanden mot det enskilda missbruket. I det andra fallet saknar man förmåga att föreställa sig en markant annorlunda framtida utveckling, t.ex. ett missbruk som blir allt mer endemiserat och bryter fram överallt i samhället. Det uppfattas som otänkbart med ett utbrett missbruk i den egna skolan eller kommunen.

Eftersom man varken vågar ta itu med konflikterna kring missbruket eller tänka vidare kan det bli frestande att kapitulera eller åtminstone blunda för problemet. Under tiden fortsätter det epidemiska narkotikamissbruket att sprida sig. I boken Missbruk och motåtgärder (1984) sammanfattade Bejerot den sociala sprängkraften i det moderna massmissbruket av droger och faran i att ge efter:

”En kapitulation för drogmissbruket innebär på sikt med nödvändighet också slutet för välfärdssystemet. Hela solidaritetstänkandet mals då sönder och förvandlas till ett idealistiskt irrbloss i historien, och vi står där vi började: små, hårt sammanhållna, solidariska grupper med gemensam och strikt moral och därutanför ett socialdarwinistiskt kaos.”

Centrala referenser

Bejerot (1968): Narkotikafrågan och samhället.
Bejerot (1972): Narkotika och narkomani, 2:a uppl.
Bejerot (1975): Narkotikamissbruk och narkotikapolitik.
Bejerot (1988): Den svenska narkotikaepidemin i ett globalt perspektiv, i:
Hartelius (red.): Rent hus med knarket?.
Bejerot & Hartelius (1984): Missbruk och motåtgärder.
Bejerot & Hartelius (1988): Narkotikamissbrukarens avgörande roll, i:
Hartelius (red.): Rent hus med knarket?.
Brill & Hirose (1969): The Rise and Fall of a Methamphetamine Epidemic: Japan 1945 – 1955, Seminars in Psychiatry, vol. 1, s. 179 – 194.
Brown, Greene & Turner (1976): The Spread of Addiction – The Role of the “Average Addict”, Am. J. Drug Alcohol Abuse, vol. 3, nr 4, s. 521 – 528.
de Alarçon (1969): The Spread of Heroin Abuse in a Community, Bull. Narcotics, vol. 21, nr 3, s. 17 – 22.
Hartelius (1992): Narkotikakampen på hemmaplan.
Lewin (1931): Phantastica.
Levine (1991): Fight Back!
Lowinger (1977): The Solution to Narcotic
Addiction in the People’s Republic of China,
American Journal of Drug and Alcohol
Abuse, vol. 4, s. 165 – 177.
Övriga via författaren.