Av Jonas Hartelius
SNPF Nummer 4, 2005
Internationellt ägnas allt större uppmärksamhet åt åtgärder för att begränsa skadorna av narkotika i stället för att stoppa missbruksbeteendet. Även om de kan ha ett humanitärt värde i enskilda fall kan de aldrig utgöra en huvudlinje i kampen mot narkotikaepidemierna.
I den kontinentaleuropeiska narkotikadebatten intas en framträdande position av en linje som brukar kallas ”harm reduction” HR. Den innebär ”skademinskning” eller ”skadebegränsning” och har till syfte att bota eller lindra de sjukdomar eller störningar som uppstår till följd av eller i samband med narkotikamissbruk. Harm reduction-åtgärder kan omfatta en rad insatser, t.ex:
• rådgivning om ”rätta sättet” att röka cannabis för att undgå ”snedtändningar”,
• medicinsk eller psykiatrisk vård av t.ex. hepatit eller psykoser hos missbrukare,
• utdelning av sterila sprutor och kanyler till injektionsmissbrukare i syfte att hindra eller minska spridning av t.ex. HIV,
• testning för HIV och andra infektioner för att få missbrukare att söka vård,
• underhållsbehandling av opiatmissbrukares beroende med metadon eller buprenorfin (Subutex),
• legal förskrivning av narkotika till kroniska missbrukare på indikationen narkomani, eller
• åtalsunderlåtelse, lindrigare påföljd, överlämnande till vård osv. för missbrukare som begått brott.
Fokus ligger på medicinska åtgärder, som ofta får ersätta rättsliga, och de senare ses vanligen som opassande.
Narkomani ses som sjukdom
Inom harm reduction-filosofin beskrivs narkotikaberoende (narkomani) ofta som en sjukdom. Det uppfattas vara läkarnas sak att behandla problemen. Ibland blir argumentationen starkt kritisk mot polisen, som i de klassiska svenska narkotikaliberala debattartiklarna ”Rädda narkomanen från polisen!” resp. ”Förbjuden sjukdom: narkomani” (Expressen 16 resp. 22 feb. 1965).
I Västerlandet skall sjukvården i princip ge samma service till alla och endast ta hänsyn till deras medicinska behov – inte moralisera. Sjukvården fungerar också som en stor harm reduction-apparat för livsstilsproblem. Drogrelaterade problem anses orsaka bortåt hälften av alla patientbesök på psykiatriska akutmottagningar i Sverige.
Harm reduction-åtgärder förväntas kunna ske i samförstånd med missbrukarna och upplevs därmed inte som integritetskränkande. De förväntas även dämpa konflikterna kring missbruket samt minska behovet av repressiva åtgärder av typen polisingripanden.
Trots årtionden av satsningar i olika länder har emellertid harm reduction-strategin inte lyckats minska narkotikamissbruket. Tvärtom har strategin försenat effektiva insatser i enskilda fall och dessutom till stora delar motverkat sina egna syften.
Sent och dyrt
Harm reduction-åtgärder kommer definitionsmässigt sent i en missbrukskarriär, i de flesta fall först då störningarna kring drogintaget blivit svårhanterliga för missbrukaren. Vanligtvis tar det två år från debuten i missbruk till dess att missbrukarens drogintag upptäcks av omgivningen. Under denna fas sprider missbrukarna sina drogvanor till andra, och huvuddelen av spridningen är avslutad inom två år. Även om dagens narkomanvård skulle vara hundraprocentigt effektiv vid första kontakten så skulle den aldrig hinna ifatt narkotikaepidemins spridning.
Under tiden hinner många missbrukare utveckla ett beroende till sin drog och dessutom fortskrida långt in i en missbrukarkarriär. Missbruket blir en livsstil. I stället för att kunna ingripa med enkla styrande åtgärder (drogtester, stödsamtal m.m.) direkt efter upptäckten blir det i många fall nödvändigt med t.ex. långa institutionsvistelser.
Redan 1970 uppskattade Nils Bejerot att en enda urspårad narkoman under sin livstid kostade samhället två miljoner kronor eller mer i vård, brott, skador, inkomstbortfall m.m. Riksrevisionsverket beräknade på 1980-talet att bara vårdkostnaderna (inkl. fängelse) för en enda tung missbrukare kunde uppgå till mer än två miljoner kronor under en livstid. Med en nyrekrytering under senare år på mer än tusen tunga missbrukare per år betyder detta framtida kostnader på flera miljarder varje år.
Påverkar inte missbruksbeteendet
Harm reduction-filosofins grundproblem är att åtgärderna inte påverkar missbruksbeteendet. Snarare kommer många av dem att förstärka detta. Alla missbruksbeteenden dras med naturliga eller sociala bromsar, t.ex. sjukdomar eller konflikter (s.k. komplikationer), som gör att missbrukaren inte kan fortsätta sitt drogintag med samma intensitet. Om man då tar bort bromsarna, t.ex. ger en rökare hostmedicin mot de tobaksframkallade luftvägsbesvären, minskar missbrukarens intresse att upphöra med sina droger. Bejerot liknade behandling av missbrukets komplikationer utan insatser mot missbruket vid ”rundsmörjning av gamla bilar”. Han påpekade också att inga missbrukare skulle kunna supa eller knarka så hårt som de gör utan fullgod medicinsk service.
Inom självhjälpsrörelsen talar man med en amerikansk term om ”enabling” (”möjliggörande”) för sådana insatser som gör det möjligt eller lättare för missbrukare att fortsätta med droger. De kan omfatta allt från städning och pengar till strafflindring och läkemedelsförskrivning. Missbrukare kan vara skickliga i att mana fram sådant beteende från omgivningen. Hjälpen uppskjuter det obehagliga beslutet att sluta med drogerna till en obestämd morgondag.
Harm reduction blir i praktiken systematisk enabling. Den bidrar även till att förstärka missbrukarens självbedrägeri med illusionen av att ha kontroll över sitt missbruk, eftersom detta sker med medicinskt stöd.
Samtidigt gör missbrukarnas fortsatta drogintag att de utsätter sig för fortsatta hälso- och olycksrisker. Även om t.ex. sprutor och kanyler är sterila när de lämnas ut till missbrukare, sköter dessa inte hygienen korrekt utan delar injektionslösningar m.m.
Fungerar inte i stor skala
Harm reduction kan fungera för ett litet antal patienter i noga kontrollerade program med goda resurser. Ulleråkers metadonprogram har haft resultat i världsklass och faktiskt minskat dödligheten i den behandlade gruppen heroinister.
När programmen skall tillämpas i stor skala med tusentals patienter uppstår svårigheter. Då kan målsättningen skifta från att medicinskt behandla störningar till att politiskt städa undan sociala problem. Då kan metadonbussar och sprutkiosker bli ett inslag i gatubilden. Då kan kriterierna för att behålla patienterna reduceras till att dessa inte får vålla direkta störningar i verksamheten. Då kan det terapeutiska innehållet (samtal, rådgivning, utbildning, livsstilsträning m.m.) tonas ner och försvinna.
Vid storskaliga projekt sker dessutom ofta en uttunning av de diagnostiska kriterierna, dvs. allt fler patienter kommer att tas med. Alla tankar på att behandla endast ”de svåraste fallen” förflyktigas. De missbrukare som ”ligger nära” att tas med ställs då i den svåra situationen att fortsätta sitt missbruk och sitt asociala beteende för att kvalificera sig för t.ex. underhållsbehandling eller att söka sig till drogfri vård.
Hellre ”harm prevention”
Harm reduction-filosofin har passat vår tids mentalitet i Västerlandet. Den minskar det personliga ansvaret för konsekvenserna av det egna beteendet. Den väjer för de grundläggande konflikterna kring drogintaget. Den bygger på vad samhällsvetaren John Naisbitt kallat en ”teknofixmentalitet”, där den moderna teknologin förutsätts leverera lösningar som befriar oss från personligt ansvar och disciplin i livsstilsfrågor. Men, som Naisbitt också påpekat, kommer teknologin aldrig att befria oss från detta.
Harm reduction accepteras inte heller som huvudlinje inom viktiga samhällsområden, t.ex. vägtrafik eller arbetsmiljö. Där inriktas arbetet primärt på att förebygga olyckor, inte på att skaffa fler ambulanser eller bättre rehabilitering för skadade. Där har också framgångarna varit påtagliga.
Visst kan man behålla en del harm reduction-verksamhet, t.ex. HIV-testning och behandling av skador eller sjukdomar. Det viktigaste är dock att ändra fokus för narkotikapolitiken till ”harm prevention” (skadeförebyggande åtgärder). Den bör omfatta insatser för att hejda spridningen av missbruk, tidigt upptäcka detta i det enskilda fallet och så snabbt som möjligt avbryta den fortsatta missbrukskarriären. I sista hand måste det också finnas möjligheter till tvångsvård för att hindra ytterligare skador och konflikter.
Referenser kan fås från författaren.